Aanvraagformulieren

Aanvraagformulieren

Formulieren uitklapper, klik om te openen

• Toestemmingsformulier DNA-onderzoek
• Informatiemateriaal over DNA-onderzoek voor uw patiënt
• Labformulier voor DNA-onderzoek

Routekaartje uitklapper, klik om te openen

Klik hier voor een handig overzicht van de werkwijze.

Vraagt u het DNA-onderzoek zelf aan? uitklapper, klik om te openen

1. Vul alle vragen in die op deze pagina staan. Nadat u alle vragen heeft ingevuld, maakt u een PDF aan. 
2. Geef het Informatiemateriaal over het DNA-onderzoek mee aan uw patiënt.
3. Laat het toestemmingsformulier voor het DNA-onderzoek invullen door uw patiënt. 
4. Vul het labformulier in en geef deze mee aan de patiënt om bloed te laten prikken. Klik hier voor meer informatie over het aanvragen van een DNA-onderzoek met spoed.
5. Mail (klik hier) de aangemaakte PDF (stap 1) en het toestemmingsformulier voor het DNA-onderzoek naar de afdeling genetica.

Deze vijf stappen doorloopt u ook als het gaat om een update van het panel. 

Verwijst u de patiënt? uitklapper, klik om te openen

Is er geen indicatie voor DNA-onderzoek via de mainstream procedure of mag dit wel maar kiest u ervoor om niet zelf het DNA-onderzoek aan te vragen? Maak dan ook een PDF van het ingevulde formulier nadat u alle vragen hebt ingevuld. Mail deze naar de afdeling genetica en dit formulier zal als verwijzing worden beschouwd.

Contactgegevens uitklapper, klik om te openen

Email: genetica@umcutrecht.nl

Telefoonnummer: 088-7553800 (bereikbaar tussen 08:00 en 17:00 uur)

Klik hier voor de website van de polikliniek genetica